文字整理：国炜

(资料图片仅供参考)

自2020年起，惠民保成为现象级产品，在全国多地开花。已有近百家保司参与，成为承保主体。“惠民保”产品，无疑是近两年国内保险行业最是火热的产品，也是迄今为数不多“出圈”得到各地政府重视和医保支持的保险产品。

截至2021年底，国内已有27个省份推出了200余款惠民保产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入超过140亿元。

时至今日，大量经过惠民保洗礼的用户们已然对保险产品的性价比开始有了基本的认识，而作为重要的民生项目，众多地方政府及相应的主管部门还在积极推动惠民保的开展，不仅省、市地区，就连部分区、县等次级行政区域也推出地方定制的惠民保产品。

在这些越来越多的项目与产品之中，保险公司们越来越感到来自赔付率方面的运作压力，甚至有着亏损的风险。

尤其是2022年以来，惠民保一些隐藏的风险及其负面影响快速释放，其中的典型即多地惠民保产品出现参保率下降的危险信号。这到底是客户的变心，还是产品的失灵？以致业内热议， “惠民保还能走多远？”、“惠民保将向何处去？”

有专业人士将之归咎于保险的“死亡螺旋”， 认为逆向选择是主要原因。事实上，如果将之这一商业保险承保的带有普惠价值的产品拉升至一个更大的背景，或许将能理解惠民保当下面临的复杂局面：

伴随惠民保席卷全国的盛世之局，和医疗保障体系的现实压力中，这款产品呈现的不仅是商业保险领域的意志，更有着地方政府主管部门、医保部门的意志，当然用户、互联网运营平台及相应的医疗服务商等机构的意志也在其中，乃至不同主管部门的理念亦有分歧。

但其根本，仍是保险普惠与商业，在惠民保中应该达到怎样一种长期的平衡？为此，《燕梳夜谭》第十二期特邀请两位深度参与多个惠民保项目的业内专家：

中国人寿再保险有限责任公司总经理助理、北美精算师 李奇先生

君岭科技创始人、健康保险领域专业管理型创始人 钱佩华女士

主持人：今日保研究院院长、《今日保》联合创始人 林瑶珉先生

共同探讨惠民保的当下与未来。

林瑶珉 ：开场先聊个形而上的问题，请二位定义一下什么是惠民保？

李奇 ：惠民保是带有一定公共属性，和医保紧密融合的城市定制型商业保险。

钱佩华 ：一是价格一定是优惠的；二是投保人群要尽可能宽，所有人都可以参保；三是要具备服务属性。

林瑶珉 ：二位从不同角度进行了概括。在我看来，惠民保确实是一种商业保险，属于商业健康保险大类下的医疗保险。

但在惠民保的操作过程中，既包括政府，也有商保和第三方。目前市场中惠民保采取的多种模式，体现了不同的政商关系。那么，在政商关系中，政府和商保的边界如何界定？哪种政商关系最为恰当？这是一个非常重要的逻辑起点，也是今天有必要探讨的。

钱佩华 ：在多层次医疗保障体系下，惠民保是补充医疗的一种，其中政府的角色比较清晰。

第一，医保局是基本医疗管理方，对惠民保必须积极支持。但惠民保既然是补充医疗，可以理解为不完全由医保局来主导。

第二，银保监是管理商业保险公司的机构。由于惠民保带有社会公共性质，从银保监会（局）的角度来说，是否能带领保险公司主动推进、经营这样一个带有公共性质的健康险？

第三，惠民保包含当期带病人群和老弱病残人群，和卫健委的医疗体系直接关联。在整个惠民保中，卫健委的角色很重要。

第四，现在个账由财政管理，所以与财政部门也有关系。同时，所有老百姓都加入惠民保后，与金融监管局、乡村振兴等也有关联。

李奇 ：惠民保是一种特殊的商业医疗险，其本质是医疗支付。从医疗支付的角度来看，医保还是当前医疗费用最大的支出方，商业医疗保险是在医保的基础上起到补充作用，医保局可能在很多项目中起主导作用。总体而言，政府在参与惠民保中体现了两个重要的职能，即管理和支持。

从支持的角度来看。根据政府对惠民保的支持力度来划分层次，最初级的支持就是出台一些文件进行引导、指导等。随着政府参与程度加深，医保局可能会提供一些更有力度的支持，如放开个账。如果能够使用个账来支付惠民保，会极大地提升整个项目的成功率。更深层次还会有运营管理体系的支持，如一站式结算，这是最有力的支持。如果在医院端医疗行为结束时，直接进行理赔或快速理赔，意味着惠民保的理赔顺序排在第一位，优先于其他任何商业医疗保险，这使得惠民保的商业保险或医疗费用报销功能极大化发挥。

政府对惠民保的支持力度越大，在项目管理上也会介入越深，包括几个方面：

一是产品设计方面。由于惠民保是围绕医保进行补充，很多地方政府会要求惠民保产品在设计时与医保政策有紧密衔接，如免赔额、赔付比例、险种的保障责任范围等。

二是普惠方面。政府会对参保范围有一定要求。通常商业保险在核保时，会把比较严重的带病体排除掉，只保标准风险体。但越来越多的惠民保项目是重大疾病保险的出险者或带病体都可以参保，也可以获得赔付。

三是年龄方面。商业医疗保险通常只保在职年龄，以60岁为投保上限。但惠民保突破了这个年龄上限，18岁以下的未成年人、18-60岁的在职人员，以及60岁以上的老年人群都可以参保。

四是政府可能会对惠民保的运营过程和结果有很多指导。比如，有些地方政府会要求最低赔付率，以保证更多的参保者获得赔付。这是政府参与惠民保，或与商业保险之间的角色和定位。说完政府的层面，商业保险公司的角色和定位也就非常清楚了。

林瑶珉 ：不同模式下，政商关系有不同的尺度。只要政府端力度大一些，产品就能够更好地推广和筹资，相对应的是商保需要让步。反过来看，商保可能更加坚持，但惠民保的覆盖面却受到影响。到底怎样的关系或模式才是最恰当的？

钱佩华 ：从模式角度来说，各地的惠民保产品都是边做边摸索、在各地政府影响下形成的。在广州、杭州，很明确由商业保险公司来主承保，同时医保局确定产品方案。保险公司承担主要的推广工作，官方配合宣传，效果很不错，唯一的缺憾是保险公司在产品运作上有点被动。

林瑶珉 ：请问，惠民保直接由政府主导可以吗？

钱佩华 ：广州的惠民保，政府介入到了产品设计环节，感觉不是很合适，毕竟惠民保仍是一个商业补充医疗险。但政府在宣传等方面的支持力度对保险公司依然有积极作用，对老百姓的号召力也很明显，比纯商业的宣传效果好很多。

李奇 ：我觉得从最终参保率经营或结果导向来看，算得上是政府深度参与的等级。

林瑶珉 ：我认可您对政府深度参与的判断，但我认为叫做“政府推动型”或“政府引导型”都可以，但对“政府主导型”的说法有疑问，“政府主导型的商业保险”，这句话好像不太合适。

李奇 ：您的意思是，政府主导就不能叫商业保险了，对吗？

林瑶珉 ：对，如果政府要主导，干脆来个强制保险。我个人认为惠民保是一个全民商业补充医疗保险，其模式应该是政府引导、市场主导，应尊重市场规律，按照商业逻辑来运作。但现实很矛盾，有政府深度参与的惠民保产品，筹资效率和参保人数都比较高，而政府参与较少的，筹资效率就非常低。如果政府要求太多，商保基本无法盈利，甚至亏钱，只能寄希望于通过惠民保获客。让我们看看实际的数据。

李奇 ：借此机会分享一组中再寿险持续跟踪的惠民保大数据。

截止至2022年10月，包含新上市、续保上市，惠民保项目产品已超过300款，覆盖29个省份、136个城市，覆盖城市数已超过了全国地级市总量的30%多。累计保费收入约260亿，其中2022年有效保单接近1.2亿，年度保费收入约130亿。

全国共有330-340个地级市、14亿人，平均每个地级市约400万人左右。上市且比较有效果的惠民保，平均参保率约15%，2021年参保率12%-13%，2022年达到18%。如果把参保率15%设定为一个平均线，一个地级市400万人的15%，也就是60万人参保。在平均线以上的项目，就是比较成功的。

很多早期尝试的项目，参保率非常低，缺乏经验。如果只讨论有一定规模的项目，2022年所有上市项目中，约55%的参保率没达到15%，中位参保率低于15%，平均参保率是18%。在浙江、广东等省份有小部分相当成功的项目，参保率达到40%-50%以上，参保率最高的浙江丽水甚至超过90%，这是一个非常接近医保参保率的水平。所有项目中，参保率超过30%的产品共有十个。这些是从参保角度的划分。

从各城市经济发达程度或GDP角度来考虑，一线城市的参保率最高，已超过20%。二三线城市的参保率是12%-13%，四线以下城市的参保率低于10%。参保率和经济发达程度有比较明显的正相关关系。

从开放个账的角度来看，在政府参与力度中等偏上的一些项目中，开放个账的项目参保率是没有开放个账项目的约4.5倍。也就是说，没有开放个账的项目平均参保率不到5%，约3%点多，而开放个账的项目参保率会达到平均值以上。

再看续保产品和上一年产品的差异，销量60万以上的项目基本都有非常好的延续性。2022年销量超过60万的惠民保产品一共24款，从2021年到2022年一直延续。2022年续保产品参保率有小幅提升，达到27%，这些产品在2021年的参保率是25%。成功的项目有了比较好的销售经验后，每年的参保率还会有小幅提升。

从年龄的角度，随着参保人年龄增长，其参保率直线上升。比如，从一个平均参保率为40%的地级市项目来看，18岁以下未成年人参保率不到1/3；在职年龄的参保率和平均值差不多，在40%左右；60岁以上退休人群的参保率达到66%以上，也就是2/3的退休人员都会参保。参保率在平均水平，如15%左右的城市项目中，也会呈现参保率随年龄上升而上升的趋势，且参保率的级差会进一步拉大。

从参保的情况来看，政府的参与程度确实会对参保率产生正向影响。当然，在政府的号召和引导下，当地承保公司花了大量精力和代价宣传惠民保，得到鼓舞后，一线销售人员会产生非常强大的战斗力，这也是一个不可忽视的因素。

林瑶珉 ：感谢李总分享这么详实的数据。我们发现，政府参与惠民保的关键点是是否放开个账。放开个账，代表着政府的主张更加明确，对参保率也有积极的推动作用。同时，政府介入越深，要求也会越严苛。钱总，您在实际操刀惠民保项目的过程中，是否也有这样的结论？

钱佩华 ：我进入惠民保市场有两年时间，非常主张开放个账。如果医保局在补充医疗险中没有开放个账，那么政府背书就是“伪概念”。我认为，如果老百姓可以用个账来买保险，其参保意愿会更强。个账本身就是属于老百姓自己的部分。从惠民保的产品形态来看，突破医保目录外的责任，给医疗服务体系带来更大的支付能力，这是政府喜闻乐见的。希望提升整个医疗的支付能力，让老百姓直接面临大病高额支付的波动性降低。如果有个账开放能够达到25%以上，续年度又能够有很好的提升，我会觉得比较理想。

在惠民保项目推广中，有些地方政府通过“下指标”等比较强势的方式来推进。现在惠民保的参保率整体依然较低，保险行业非常努力地推进续保，只能勉强与上一年度持平或比上一年度略低。如果政府“下指标”的推广方式不能延续，反而给商保的持续经营带来挑战和压力。因此，政府是否把推广惠民保作为持续性的政策，是政府参与惠民保项目合适与否的关键。在中部地区，政府对开放个账依然有所顾虑，但在经济发达的北上广深等城市，政府都比较支持。

政府部门来看商保好与不好，主要是看赔付率，但是往往在参保率非常低的地方，赔付率也是低的。参保率非常低的地方，其实销售推展并没有做得很充分，也就是说，政府强背书的时候，推展会更加充分，年龄大的参保人会更多，而在比较不充分的时候，靠互联网渠道，就是由原来的互联网流量体系延续下来的人群，当期赔付率是低的。反过来，政府部门会觉得好像保险公司赚到钱了，但实际上保险公司也可能下一步面临更大的挑战。它是由百万医疗到惠民保延续下来的，续保率会持续走低的一个压力，所以政府部门的支持很重要。

林瑶珉 ：我们应该如何理解惠民保的“普惠”属性？

李奇 ：医保就是普惠的，广覆盖，保基本。从普惠的角度理解，广覆盖是更大的追求。但从惠民保产品的特色来看，要判断该产品是惠民还是惠保，要从保障范围、价格、赔付率等方面综合评判，惠民更多的是让参保人受益。

林瑶珉 ：有人觉得惠民保必须高杠杆才是普惠，也有人认为低免赔或零免赔才是普惠，这些需求有时候是不相容的。现在很多矛盾就根源于此。钱总，您怎么看“普惠”这两个字？

钱佩华 ：我认为低价不是普惠的必然，低价本身是小额的价格，但不一定是性价比的代名词。我不赞同惠民保低价化的说法。现在的惠民保基本都是高额补充、高杠杆的产品，赔付率覆盖面也许没办法做到很宽，但人群覆盖范围已足够宽，体现了普惠的属性。在中国经济地方性差异很大的情况下，我很认同以城市为单位来因地制宜制定适合的赔付率和免赔额。

林瑶珉 ：李总，在产品定价、杠杆率以及免赔额等保险形态方面，是否有整体惠民保行业的数据画像？

李奇 ：接下来我从价格、保障范围、免赔额、赔付比例、杠杆等方面介绍一下惠民保产品。

在价格方面，一款惠民保产品的覆盖程度，取决于当地百姓的支付能力。如果开放个账，也取决于个账的积累水平。从2021-2022年，惠民保价格有不小的增长。2022年有效的惠民保项目，平均价格是105元，相比2021年的90元增长17%。原因在于，2022年有很多城市第一次开发惠民保项目，其保障范围会向上海、北京、杭州、深圳、广州等一线和准一线城市看齐，保障范围也会尽量拓宽，价格水平自然较高。

与2021年的产品相比，2022年150元以上的产品占比有了大幅提高，去年大概有10%的项目保费水平大于150元，2022年占比达到了21%。平均价格100-150元的项目个数，从2021年的23%提高到了29%。2022年新上产品的件均保费，从2021年的104元提高到了2022年的114元。2021年的续保产品，到2022年价格基本是98元左右。从价格的角度反映出大部分惠民保项目，尤其是新上项目，都希望能在保障范围层面尽量充裕，因此价格也略高。从一线城市到三四线城市，一线城市平均价格2022年是113元，二线城市为一百零几元，三线会降到95元左右。经济越发达的地方，保障范围越宽，价格也越高。

在产品责任范围方面，惠民保产品医保内的部分责任叫做“自付”，医保外的叫做“自费”，部分惠民保还有特药责任，这是2022年的显著特征。2021年产品的自费部分相对较少，2022年产品的自费责任扩充有了很大提升。惠民保产品越来越和百万医疗险这种纯商业属性的产品趋同。

在承保人群方面，既往症承保在越来越多城市的项目中出现，带病体、既往症的赔付比例或免赔额，待遇水平低于健康人群。

在免赔额方面，政府可能会关注最终有多少人获赔，免赔额是一个关键控制因素。由于医疗费用不是均匀分布，免赔额设得越高，获赔人群越小。因为获赔人群变少，所享受的保障杠杆反而越高。但当前政府的主要关注点还是在获赔人群范围上，所以2022年很多项目免赔额比2021年有了显著下降。

惠民保产品的自付部分有超10%的降幅，从2021年的1.9万降到2022年的1.7万。特药责任从2021年的1.1万降到2022年的0.8万。通过第一年积累的经验，第二年为了扩大获赔人数范围，纷纷下调免赔额。免赔额下调、更多的人获赔，使得赔付成本上升，赔付比例也有约3%-5%幅度的下降。特别是特药部分的赔付比例，从平均76%下降到73%。

在赔付率方面，很多地市项目会定期公示赔付率，但赔付率水平的限制因素太多，远超纯商业医疗险正常经营的分布范围。政府通常对最低赔付率有要求，有的地方85%、90%，有的地方甚至更高。没有赔付率限制的地方，可能会略低。实际上，从项目成功和可持续的角度来看，赔付率不应定的太高，应允许保险公司在经营惠民保时出现超额利润或超额亏损，这是正常的商业行为，通过“以丰补欠”或动态调整，逐步找到赔付率的平衡水平，而不是强制要求其达到一个水平。

林瑶珉 ：谢谢李总，又是干货满满。我想再听听钱总的意见。

钱佩华 ：今年我还是跟政府部门，如银保监、医保局有很多交流。大家对开放个账很谨慎，反而对赔付率的要求没那么严格。如果一些地方对赔付率有要求，很多地方会参照这个赔付率要求商业保险公司，这是非常令商保头疼的一件事。

免赔额和赔付比例的变化要随城市经济发展水平而调整，经济不太发达的城市，免赔额降低没有问题。但如果在经济发达城市免赔额也降低，逆选择风险会非常大。很多保险公司没有太多经验，参照的数据由医保局提供，但这些数据只是目录内，且由于医改，数据要从过程中积累，同步还要推动老百姓参保，目前的参保率还处于低位。如果把赔付率的要求压得非常严苛，会打击保险公司的销售积极性。从这一点来说，不是特别理想。我们一定要把商业保险公司销售的内动力积极性提升起来。建议政府对赔付率的要求不采用一年计期，要看三年，整体来说平均达到85%是比较认可的。

林瑶珉 ：对于如何鼓励保险公司有积极性，能够持续经营下去，不让惠民保工程半途而废，有人认为惠民保经营应当“保本微利”。怎样的“本”和“利”是合适的？而这些“本”又包含些什么？

钱佩华 ：从保险运营的角度来看，我们在和医保局交流时，认为首先要把营销费用和运营费用分开。惠民保和纯商业保险相比，最大的差别就在营销费用上。因为惠民保的运营费用包含了带病人群，有高赔付率，不可能比商业保险低，但营销费用在推广路径方面有政府背书，存在降低的空间。营销费用和运营费用加起来，应控制在20%水平，至少要保证15%。

从赔付率的角度，应该以三年为期，不能只看一年。保险公司对于“微利”无法一开始就把握得非常好，前端销售推广人群的结构和参保率也紧密相关。保险公司经营惠民保业务需要持续积累经验，如果为了抓赔付率，而每三到六个月就调整一次保险责任，这样的波动对经验积累是没有价值和可控性的。另外，医保本身的基本医疗也在快速改革变化中，今年和上一年度的可比性也有很大波动。因此，官方要给商保这种不确定的波动风险系数留一点空间。

李奇 ：我认为最理想的惠民保，带病体一定要保进来。通过医保局数据开放，可以预测出带病体当年或下一年的赔付成本。由医保局、保险公司和第三方一起制定参保率或成本目标。由于带病体的存量有限，商业保险公司通过自己的努力销售更多保单，多卖出的边际保单更多来自健康体，如能达到成本目标之上，就是商业保险公司的获利空间。大家的目标完全一致，摒弃了各自对项目的一些利益诉求，这可能是我心目中更理想的惠民保运作模式。

林瑶珉 ：我提这个话题是源于几次车险费改。由于有足够多的经营数据积累，整个行业和监管部门在设定方案时，对赔付率、费用率、保司的利润空间等都有比较准确的预测，使得每一次费改后各方利益都比较均衡。这些思路对惠民保也有启发意义。

刚才的讨论已经回答了一个问题，保司即使保本微利，也可以有利润。我想问钱总，您提到了个账的问题，个账的钱是谁的？

钱佩华 ：个账的钱是老百姓自己的。

林瑶珉 ：这样一来，如果政府允许以个账来买惠民保，保险公司在保本微利的经营中，赚的钱是自己的辛苦钱、是老百姓的钱，而不是医保的钱。我这样理解对吗？

钱佩华 ：没错。

林瑶珉 ：那么，对于惠民保如何实现可持续发展，二位有什么观点？

李奇 ：这几年惠民保的兴起解决了效率的问题。在没有惠民保时，医保体系和保险体系并没有这么深的联系，惠民保给医保和商业保险公司建立了一个纽带，加深了双方的认识，也促进了社会效率的提升。

以前，老百姓对商业保险认识比较有限，但通过惠民保，有的地方由政府带头，有的地方由主承保的保险公司或第三方扛起大旗，让更多老百姓认识了惠民保或商业保险，实际上发挥了医疗险的收入再分配功能，使那些真正对高额医疗费用有需求的人，在面临困境时能通过保险解决困难。从这个角度，惠民保项目有盈利进而可持续，对保险公司和老百姓都有积极作用。

惠民保的效率今后还有提升余地。我国的保险行业和医疗医药产业融合程度较低，但在美国，很多保险公司和商业健康险公司掌握着整个产业链，甚至有部分医药企业控股保险公司，或保险集团控股医疗医药企业，实现了效率极大化，节省了费用空间，让经营者获得利益，也让老百姓能最大幅度降低医疗成本。近年来，惠民保的发展走出了医保和商业保险融合的第一步，下一步可能是商业保险和医疗医药行业的进一步融合。

林瑶珉 ：我很赞同李总刚才讲的，有了惠民保后，商业保险真正走进了老百姓的视野，并以与医保深度结合的方式展现在老百姓面前，政商之间前所未有地深度融合。钱总，您怎么看待这些问题？

钱佩华 ：我非常认同李总的观点。惠民保这种商业经营补充医疗险的出现，使商业保险公司和基本医保、医疗服务体系之间有了直接接触。在经营模式方面，过去两年多里，保险公司和保险监管体系相对被动，医保局体系更主动。但在下半场，商业保险公司体系是否能主动一些，成为主推方，争取医保局和财政局开放个账。个账的开放能撬动客户在自费部分保障额度的提升，进而使整个医疗服务体系支付能力提升，形成一个良性循环。

林瑶珉 ：钱总刚才这一段是“金子般”的观点。保险方，包括保司和保险监管部门，在惠民保实施过程中争取到了政府的支持、推动、引导，但我们不能被动，应主动成为惠民保真正的引擎，获得越来越多的话语权，才有可能使惠民保形成一个良性循环。最后，我想请两位谈一下对于惠民保未来的判断。

李奇 ：惠民保大规模兴起至今还不到三年，通常医疗险有三年经验积淀就能总结出很多规律和成败得失。到2023年，我们通过回顾机制，各参与方就能进一步厘清自身定位，找到适合各方的配合机制。能及时发现并解决问题，惠民保就一定会持续发展下去。

钱佩华 ：商业保险公司经营补充医疗保险是一个值得探索的过程，现在刚刚开始。在寿险和产险行业面临转型的当下，下一阶段寿险行业应更积极地参与到补充医疗的经营中，商业保险公司以更主动的方式介入。补充医疗的空间很大，商业保险行业不应该放弃好机会。当然，这个机会并非轻松就能获得，需要商业保险公司和第三方公司具备专业经营水平，做好补充医疗与商业保险之间的衔接，展示给医保体系和老百姓看。

林瑶珉 ：我也谈一点心得体会。在目前的市场中，基本医疗的覆盖面已相当高，惠民保作为全民的补充医疗，第一次真实扮演商业保险的补充作用，有非常积极的意义。相信参与各方通过几年的实践和磨合，最终都能坚持自身利益，同时不退让自身立场，形成共赢的局面。

惠民保在实际操作过程中存在“画地为牢”的现象，从一线城市到三四线城市，没有形成“一盘棋”的局面，这是在未来的发展中必须攻克的一道槛。如果能在一个地区，甚至一个省形成“一盘棋”，惠民保的经营会向着更加科学、靠谱、精准的方向发展。我同样看好惠民保的未来，相信其不仅能惠民，同样也能促进商业健康保险进一步发展。