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世界快资讯：起底爱尔眼科百万慈善“黑幕”：左右兜互倒，还赚医保基金差价？

2022-11-05 16:51:24 来源：财说消费


(相关资料图)

来源｜ 新浪财经
文｜原祎鸣
宣扬做一场慈善公益活动，爱尔眼科却“左兜换右兜”，不仅赚足了名声，还可能涉嫌存在“骗保”行为。
近日，《财瞭》独家获取到的一份文件显示，桂林爱尔眼科正在组织慈善活动，出资100万为附近贫困地区的村民进行免费的眼科手术。
这原本是件好事，但奇怪的是，文件还有硬性要求：村民必须在桂林爱尔眼科做手术，当地残联等部门每组织到一位患者可以拿到二三十元的回扣……爱尔眼科每做一例手术，就可以得到1300余元的医保基金，但一例手术的成本远低于1300元，这家机构仍然能赚到医保基金足额“差价”。
多位直接从事过爱尔眼科慈善活动的人士透露，多年来，爱尔眼科一直惯用“慈善”的幌子，捐出去的钱最后又都回到了自己的口袋，外带赚取了医保基金和好名声。
这并非爱尔眼科首次骗保，此前它已多次被罚。
广东宋氏律师事务所合伙人赖建东指出，相比较直接的“重复收费”等骗保行为，披上“慈善”的外衣可以让骗保有更大的游走空间并降低法律的风险。
“文件从字面上来看没有任何问题，但其中有大量模棱两可的措辞，这让这种 ‘慈善’在执行过程中‘动手脚’的空间很大。然而，由于村民和爱尔眼科方面双向‘获益’，想要真正定罪为骗保也并不容易。”
捐一百万能赚取更多？
一份盖有桂林市仁济慈善基金会（以下简称为“基金会”）、桂林爱尔眼科医院有限公司（以下简称为“爱尔眼科”）、桂林市残疾人联合会（以下简称为“残联”）三公章的文件显示，基金会作为甲方、残联作为乙方、爱尔眼科作为丙方共同实施了一个名为“爱眼光明行，眼健康复明计划”项目。
项目会筹资100万元基金来补助1000例符合手术条件的眼疾患者实施白内障、翼状胬肉手术。但其实，这100万元的基金的善款，让患者必须指定到爱尔眼科医院做手术。换言之，捐出去的钱最后又回到了爱尔眼科的腰包中。
不得不忽视的，还有文件中的第七项第四条，12月下旬开始，爱尔眼科按国家卫健委相关义诊要求组建专业筛查队伍，对患者进行初步筛查等，并且按就诊对象每人30元标准拨给县（市、区）残联工作经费。
换言之，每拉来一位患者做手术，残联就可以得到30元的“回扣”。
除了“拉人头吃回扣”外，爱尔眼科还涉嫌赚取医保基金的“差价”。
一位曾在玉林爱尔眼科从事过“慈善”工作的员工张保民（化名）告诉《财瞭》，爱尔眼科全国各地都在做下乡眼健康筛查，每天都有筛查组的专员下乡找患者来维持初诊量及入院率，但必须是有医保的村民才符合要求。
“通过简单筛查发现眼疾患者，经沟通后约定次日在指定地点集合，分批接回医院做白内障手术，做完了再一起拉回来，车接车送。”张保民表示。
值得注意的是，白内障住院手术纳入医保的保障范围内，爱尔眼科每做一例手术，就可以得到1300余元的医保基金，但一例手术的成本远低于1300元，爱尔眼科仍然赚到了医保基金的“差价”。
张保民还透露道，手术前，医院还对宣称免费手术的患者极力推荐价格更高的“非球面晶体”，差额部分由患者自费承担，而“中高端晶体转化率”也作为医院对接诊医生的一种考核。以“国家提供的免费晶体是硬晶体，术后视力调节欠佳、手术切口大为突破点”，由接诊医生一对一转化。如遇经济条件较好、对视力要求较高的患者，医生会建议其选择四五千元甚至两三万元高端晶体，实现后续“低转高”利益转化。
张保民表示，玉林爱尔眼科一直都是有组织地下乡做“慈善”，与当地的残联、侨联进行合作。早期玉林爱尔眼科作为一个新开业的民营医院，口碑和可信度比较低，在当地并不能得到患者的信任。若通过当地的组织机构和村支书等村中的 ‘熟人’ 牵线，就很容易取得村民的信任。成功入院手术后，爱尔眼科再统计手术名单，按照一个人头20元给到牵线的“熟人”。
“此外，为实现当时医院制定的90%的业绩来源于市场部的业绩，医院还会安排专人联系当地的村医转介绍患者，成功推荐一例白内障手术给村医提回扣100元。“
不仅玉林爱尔眼科，全国多地的爱尔眼科都采用类似的营销模式”张保民称。
律师称两方获益难定罪
《财瞭》与多次接受骗保案件的律师沟通后发现，这样的行为在法律层面上并没有明确的漏洞。
赖建东律师认为，这份文件不足以认定爱尔眼科存在骗保的行为，除非有更多的证据指向爱尔眼科借“慈善”的名头骗保。
具体而言，《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条规定列举了几种定点医药机构骗保的情形：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
换言之，只有在过度医疗、虚构项目、重复收费等明确情况下才能构成骗保，只要真实做了项目，有真实的单据，就没有构成骗保问题。“但真正的骗保也很难察觉，因为患者和医院可以说是‘两方获益’，如果没有人站出来承认，就很难定罪。大多数骗保的过程都很隐蔽。”赖建东称。
回到爱尔眼科的“慈善”活动中，如果该村民只需要做一个项目，但爱尔给开了过多的项目，真实的使用了药品，即使没有用到村民的手术中，也是不为人知晓的，毕竟从村民的角度，其的确免费做了手术，利益也没有受损，所以也不会揭发爱尔眼科。
此外，从法律角度来讲，爱尔眼科作为慈善方，有权利指明善款的用途，因而指定村民到爱尔眼科做手术也无可厚非。“在上述文件中，没有相关内容体现爱尔眼科具有欺诈骗取医保的主观意图或客观行为。但是，如果爱尔眼科在具体项目开展的医保报销环节，如果具有上述《条例》第38条规定的七种情形，则可能涉嫌欺诈骗保，需要承担相应的法律责任，严重的可能需要承担刑事责任。”
爱尔眼科所谓的30元一人的“回扣”，在赖建东看来，从文件的措辞中仍然没有太大的风险，属于模棱两可的措辞。“其文件中只指出了‘拨给残联’ ，并未指出是拨给个人还是协会，也未说明30元的用途。如果是当作给志愿者的补贴，30元顶多算是一顿午饭的钱，并没有问题。”
《刑法》第三百八十七条规定了单位受贿罪，行为包括：为他人谋取利益，索取、非法收受他人财物，构成情节严重的；在经济往来中，在账外暗中收受各种名义的回扣、手续费的。《刑法》第三百九十一条规定了对单位行贿罪，行为包括：为谋取不正当利益给予事业单位以财物的；在经济往来中违反国家规定给予各种名义的回扣、手续费的。
赖建东解释到，如残联将该经费下发至参与组织、协助患者筛查的工作人员，或实际用于该基金项目开展组织筛查工作的，将不会被认定为非法回扣，难以认定其为犯罪。
值得注意的是，爱尔眼科近年来频频因骗保被罚。
今年就有4家爱尔眼科医院被官方披露骗保，大连爱尔眼科医院有限公司、大连普兰店爱尔视线眼科医院有限公司、瓦房店爱尔眼科医院有限公司、庄河爱尔眼科医院有限公司都存在违规使用医保基金的行为，核减违规费用总计约114.19万元。
此外，昆明爱尔眼科医院、来宾爱尔眼科医院曾因在诊疗项目中存在重复收费、费用多记、高套收费、让患者办住院却在门诊缴费等违规行为被行政处罚，涉及医保基金约237万元。
虽然“慈善”可以减少诸多法律风险，但也并不是万全的措施。早在2018年，民政部就曾发文严惩名为爱心实为谋利的医疗慈善行为。点名医疗机构通过慈善组织设立“爱心基金”，以免费医疗救助的名义诱导患者到基金“合作”“定点”“指定”的医院进行治疗并收取高额费用，名为慈善救助实为谋取私利。民政部彼时称，要全面排查慈善医疗救助活动，重点排查指定合作医疗机构、企业或者个人。
真假慈善，谁来监督？
2021年，爱尔眼科门诊量首次突破1000万人次大关，营收达150亿元，净利润为23.23亿元，稳占中国民营眼科医院的龙头宝座。
据了解，2007年前后，几乎全国的爱尔眼科医院都把市场部改名为“防盲办”。其主要工作之一，就是不断下到基层社区进行“筛查义诊”，包括给老年人测视力、验光、测眼压，说服需要进行治疗的患者到医院进行相应的检查或手术。
此前也有媒体报道称，2017年，西安地区的爱尔眼科医院曾每天出动三十多辆小巴车，去农村给老人检查视力。
今年九月，爱尔眼科对外宣布，未来十年捐资200亿元，助力打造可持续眼健康公益生态。这就相当于，平均一年拿出20亿元的资金做公益。
其中，100亿元投向爱眼公益基金会为载体开展眼健康公益事业，包括联合各大公益机构开展基础眼病救助项目、建立完善的眼病救助体系、设立儿童青少年近视防控专项基金等。另外的100亿元将通过湘江公益基金会主要集中在眼科人才培养和学术科研发展上，包括设立眼科专项科研基金、全球眼科科研大奖，加强国内国际著名高校、科研机构的深度合作，联合培养高端眼科人才以及创办一所精品、特色、国际化的眼科医学院等。
但值得注意的事，爱眼基金会和湘江公益基金会都是爱尔眼科旗下的公益机构。
此外，根据爱尔眼科公布2022年半年报显示，上半年，爱尔眼科实现营业收入81.07亿元，归属于上市公司股东的净利润12.91亿元。
半年赚了12.91亿元，如果是实打实的掏钱做慈善，爱尔眼科赚的钱几乎都给了慈善。如何完成平均每年20亿的投入成为大众质疑的焦点。
那么，200亿的捐款应该受谁的监督呢？赖建东指出，《慈善法》第七十四条，慈善组织开展定向募捐的，应当及时向捐赠人告知募捐情况、募得款物的管理使用情况。理论上，捐款人有权监督，甚至起诉要求公开善款使用明细。
“但如果涉及到假捐的问题，例如公开表示捐款100亿，但没有落实。这种只有道德层面的谴责，并没有法律责任。捐赠属于赠与，赠与行为只要赠与物没有交付，都可以反悔。”
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